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黔西南州城鎮職工基本醫療保險實施辦法

作者: 發布日期: 2012-01-02 11:43:02點擊量:

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黔西南州城鎮職工基本醫療保險實施辦法
 
第一章總則
 
第一條  為進一步完善黔西南州基本醫療保險制度,建立全州統一的城鎮職工基本醫療保險制度,提高城鎮職工基本醫療保險統籌層次,根據《中華人民共和國勞動法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)和《貴州省建立城鎮職工基本醫療保險制度改革實施規劃》(黔府辦發〔1999〕31號)以及《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)的通知》(國發〔2009〕12號)精神,結合本州實際,制定本辦法。
第二條  黔西南州城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱城鎮職工醫療保險)制度的原則是:基本醫療保險的水平與本州社會生產力發展水平相適應;城鎮的所有用人單位及其在職職工都要以單位整體方式參加基本醫療保險,權利與義務對等;基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。
第三條 城鎮職工醫療保險基金實行州級統籌,全州實行統一的城鎮職工醫療保險政策、統一經辦規程、統一信息系統管理。
 
第二章參保對象和基金籌集
 
第四條 本辦法適用于黔西南州行政區域內所有企業、機關、事業單位、社會團體和民辦非企業單位及其在職職工;城鄉個體經濟組織業主及其從業人員可選擇參加城鎮職工醫療保險或城鄉居民醫療保險。
第五條  基本醫療保險費的繳納。
(一)繳費基數。單位繳費以上年度在職職工工資總額為年繳費基數,個人繳費以上年度在職職工個人工資總額為繳費基數;上年度個人工資總額高于上年度貴州省在崗職工平均工資300%的,以300%為繳費基數;低于上年度貴州省在崗職工平均工資60%的,以60%為繳費基數。
(二)繳費比例:
用人單位按繳費基數的6%繳納,在職人員按繳費基數的2%繳納。
凡符合國發(1978)104號文件規定,達到法定退休年齡退休或提前辦理退休手續的人員,從辦理退休次年起,個人和單位不再繳納基本醫療保險費。
農民工參保,由單位按個人繳費基數的5%為其繳納基本醫療保險費,農民工個人不繳納基本醫療保險費。
第六條  本年度參加工作或調入本州的職工,上年度工資總額不明確的,以上年度貴州省在崗職工平均工資為繳費基數。從參加工作或調入之月起繳費。
第七條  基本醫療保險基金劃分為個人賬戶和住院統籌基金。
職工個人繳納的基本醫療保險費,全部計入個人賬戶。個人賬戶的基金歸個人所有,可以結轉使用和繼承。
根據職工年齡不同,從單位繳費中劃出一定比例進入職工個人賬戶。
40周歲以下(不含40周歲)的在職職工,劃個人繳費基數的1.2%進人個人賬戶;40周歲以上的在職職工,劃個人繳費基數的1.5%進人個人賬戶;退休人員按退休費計算出的繳費基數的1.8%進人個人賬戶。
第八條  建立大額醫療救助(大病統籌)基金,繳費標準根據單位和個人(含退休人員)的經濟承受能力,分為兩個繳費檔次。第一檔:單位和個人每月各繳費4元,第二檔:單位和個人每月各繳費16元。參保單位任選一檔進行繳費,在繳納基本醫療保險基金時同時繳納。
 
第三章醫療保險待遇
 
第九條  基本醫療保險報銷范圍嚴格執行《貴州省基本醫療保險、工傷保險藥品目錄》、《貴州省基本醫療保險診療項目》、《貴州省基本醫療保險服務設施項目》。基本醫療保險費用支付范圍之外的醫療費用,由參保人員全額自付(以下簡稱全自費)。基本醫療保險費用支付范圍內的乙類藥品或特殊診療服務項目所涉及的住院醫藥費用,先由參保人員個人自付15%,剩余85%部分納入統籌基金報銷范圍。
第十條 單位按時足額繳納醫療保險費后,根據定點醫療機構的級別相對應的住院報銷比例享受待遇。參保人員住院發生的醫療費用,扣除全自費、乙類藥品或特殊診療服務項目先由個人自付的15%部分和起付標準以后,剩余的醫療費用由醫療保險統籌基金按比例報銷。具體為:

 
一級醫院
二級醫院
三級醫院、州外公立醫院
住院起付線
200元
300元
400元
住院報銷比例
85%
82%
80%
年封頂線
50000元
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參保人員在一個年度內多次住院,按對應的醫院級別計算起付線,第一次住院,全額支付起付線,第二次及以后住院,支付起付線的50%。
起付線以下和封頂線以上的醫療費用基本醫療保險基金不予報銷。
第十一條 建立連續參保繳費與待遇掛鉤機制。連續參保繳費的在職職工,基本醫療保險可享受以下優惠待遇:

 
連續繳費滿3年
連續繳費滿5年
連續繳費滿8年
連續繳費滿10年以上
基本醫療保險各段住院報銷比例提高標準
2%
3%
4%
5%
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第十二條 超過基本醫療保險基金年封頂線以上的醫療費用,參照第十條扣除自付費用后,由大額醫療救助基金報銷,具體為:

按第一檔繳費
報銷比例
82%
年封頂線
20萬
按第二檔繳費
報銷比例
92%
年封頂線
30萬
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第十三條 大額醫療就助基金選擇第二檔繳費的單位可享受二次報銷待遇,即住院費用按第十一條、第十二條結算待遇后,其中的自付部分根據參保人員工齡按下表中的報銷比例進行二次報銷,不設封頂線(第一次報銷中的起付線金額和全自費費用不在二次報銷范圍之內)。

工齡
工齡不滿10年
工齡滿10年~15年以下
工齡滿15年~20年以下
工齡滿20年~25年以下
工齡滿25年~30年以下
工齡滿30年以上
報銷比例
60%
65%
70%
75%
80%
85%
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患惡性腫瘤患、腎移植、肝移植者,最低報銷比例為80%
第十四條 門診慢性病暫定為二十種(見附表),報銷比例為:起付線300元,剩余的醫療費用統籌基金支付85%,個人負擔15%。一年只設一次起付標準。門診慢性病報銷原則為先用個人賬戶支付,不足支付的門診費用由統籌基金按上述比例報銷。
第十五條 基本醫療保險統籌基金和大額醫療就助籌基金不能支付的費用: 
(一)掛號費;
(二)未列入《貴州省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《貴州省城鎮職工基本醫療保險診療目錄》《貴州省城鎮職工基本醫療保險服務設施范圍和支付標準》費用;
(四)在非定點醫療機構就醫(急危重病搶救除外);
(五)未經社保經辦機構批準轉院,直接到州外就醫的費用;
(六)由醫療事故所增加的醫療費用;
(七)參保單位或參保人員未按規定繳費或中斷繳費后所發生的醫療費用;
(八)屬于工傷保險、生育保險支付范圍的醫療費用;
(九)就醫路費、急救車費、會診費(交通費)、出診費、特護費、住院電器費、醫療咨詢費、特約上門服務費、代請專家診治費等;
(十)各種整容、美容、矯形、健美手術的治療及藥品等費用;
(十一)未經州人力資源社會保障行政部門批準組織的各種體格檢查、各類保健預防服藥等費用;
(十二)因違法犯罪、吸毒、打架斗毆(屬被害,責任人無支付能力外)、交通事故(第三責任人無能力支付除外)發生的醫療費用;
第十六條  個人賬戶基金支付范圍:
(一)普通門診費用;
(二)住院費用個人負擔部分;
(三)定點藥店購藥;
(四)未列入《貴州省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《貴州省城鎮職工基本醫療保險診療目錄》、《貴州省城鎮職工基本醫療保險服務設施范圍和支付標準》的藥品費、醫療費等;
(五)用于替他人繳納城鄉居民參保的個人繳費,替他人支付城鄉居民、城鎮職工醫療保險的起付金額。
第十七條  門診慢性病暫定為二十種(見附表),今后門診大病范圍的調整由州人力資源和社會保障會同州衛生、州財政等部門制定,并報州政府批準。
第十八條  參保人員住院確需進行特檢、特治、特殊用藥,必須由住院醫師申請,經科主任或副主任醫師簽字,醫療保險機構審核同意,否則按自費處理。特檢、特治、特殊用藥費,由個人先支付15%,再按住院支付標準支付。因病情需要,經審批同意使用的進口藥品、體內置換材料,個人負擔進口價格的50%,其余的50%,納入特殊檢治標準支付。
 
第四章  醫療費用結算
 
第十九條 參保人員在本州內可自愿選擇定點醫療機構就醫。因病情需要確需轉到州外治療的,需由州內二級或二級以上醫院出具轉診轉院證明書并填寫《黔西南州城鎮職工基本醫療保險轉診轉院申請表》,經各縣(市)、頂效開發區社會保險經辦機構審核同意后方可轉院。異地居住職工,在參保地經辦機構辦理異地就醫手續。
第二十條 《黔西南州城鎮職工基本醫療保險證》和《黔西南州城鎮職工基本醫療保險門診慢性病醫療證》的樣式由州人力資源和社會保障局統一規定,各縣(市)、頂效開發區根據樣式定制;“社會保障卡”統一由州人力資源和社會保障局定制。證、卡工本費由參保人員承擔。
第二十一條  參保人員憑《醫療保險證》在定點醫療機構辦理住院或門診慢性病治療手續后,治療發生的基本醫療費用,屬個人負擔的,由本人與定點醫療機構結算,屬統籌基金負擔的,由社會保險經辦機構與定點醫療機構結算。
第二十二條  參保人員因急救、搶救在非定點醫療機構住院治療發生的醫療費用,由個人先墊付。醫療終結,憑出院小結、費用明細清單,有效報銷單據和急救、搶救的證明到參保的社會保險經辦機構按規定結算。
第二十三條 參保人員在本州內跨縣(市)住院治療的、由參保人員所在縣級社保經辦機構與定點醫院結算,每個季度結算一次。
第二十四條 經批準轉到本州外住院治療(含異地就醫)或未經批準在州外患急性病需要住院治療的,只限于非營利性醫療機構。治療發生的醫療費用,由本人先墊付。醫療終結,憑出院小結,費用明細清單、有效報銷單據,轉診轉院審批手續,到參保的社會保險經辦機構按規定結算;未經批準在本州外患急性病需要住院治療的,需由參保人員提出申請,經參保地經辦機構核實以后方能報銷。
 
第五章   醫療保險的管理
 
第二十五條  各級人力資源社會保障行政部門是城鎮職工基本醫療保險的監督管理部門,職責是:
(一)州人力資源社會保障行政部門負責全州醫療保險政策的擬定,宣傳和貫徹落實,對醫療保險基金收支管理進行監督、檢查,對定點醫院、定點藥店進行資格認定、考核監督等。
(二)各縣(市)、頂效開發區人力資源社會保障行政部門負責本轄區醫療保險政策的宣傳和貫徹落實,對本轄區醫療保險基金收支管理進行監督檢查,對定點醫院、定點藥店資格進行審查、上報和監督管理,。
第二十六條  各級社保經辦機構是醫療保險政策的執行機構和業務經辦機構。其職責是:
(一)州級社保經辦機構負責全州社保經辦業務的指導,全州醫療保險基金的收支管理,定點醫院、定點藥店的協議管理。州外轉診、轉院、異地就醫的審核。負責州本級參保單位和人員的醫療保險費征收、待遇支付、費用結算等業務。
(二)各縣(市)、頂效開發區社保經辦機構負責本轄區參保單位和人員的醫療保險費征收、待遇支付、費用結算等業務。協助州社保經辦機構對本轄區定點醫院、定點藥店進行協議管理。
第二十七條  統一基金管理,州社保基本機構開設基金收入戶、支出戶、財政專戶,各縣(市)頂效開發區只設收入戶、支出戶。
第二十八條  建立城鎮醫療保險風險調整機制,連續兩年發生醫療保險基金支付風險,出現收不抵支情況,由州政府授權州人力資源社會保障行政部門提出政策調整方案,報州政府審批。
 
第六章法律責任
 
第二十九條 經辦機構工作人員有下列行為之一者,視其情節輕重,給予行政處分,直至追究法律責任:
(一)在收繳醫療保險費,審核、報銷、支付醫療費用時徇私舞弊的;
(二)利用職權和工作之便行賄受賄,謀取私利的;
(三)玩忽職守或違反財經紀律造成醫療保險基金損失的;
(四)涂改、偽造醫療保險電子信息的;
(五)有其他不法行為被投訴、經查證屬實的。
第三十條  參保人員有下列行為之一者,人力資源和社會保障部門責令其退回違法所得。違規情節嚴重,造成醫療保險基金損失巨大,構成犯罪的,依法追究刑事責任。
(一)將本人醫保證轉借他人就診;
(二)持他人醫保證冒名就診;
(三)私自偽造、涂改處方或費用單據報醫療費用;
(四)其他違反醫療保險規定,非法享受醫療保險待遇的行為。
第三十一條 定點醫療機構、定點藥店存在下列行為的,由相關部門根據有關規定進行處罰:
(一)擅自提高收費標準,任意增加收費項目、分解收費等違反物價收費規定,增加醫療保險基金支出或者參保人員個人負擔的;
(二)弄虛作假,套取醫療保險基金的;
(三)為參保人員提供虛假證明材料,造成醫療保險基金損失的。
(四)其他違反醫療保險規定和侵害參保人利益的。
 
第七章   職工醫療基本保險關系接續轉移
 
第三十二條 一至六級殘疾軍人醫療保險,按黔民發〔2006〕15號文件辦理。
第三十三條 做好新老制度的平穩過渡。新制度實施后出院的參保人員報銷按新制度執行。按老制度參加城鎮職工醫療保險的繳費年限可以計算為本辦法的繳費年限。
第三十四條 在本州內流動的城鎮職工醫療保險轉移,醫療保險關系轉移不需要轉移資金,只需提高勞動關系變更的相關證明文件和參保地社保經辦機構出具的證明,到就業地經辦機構進行登記參保。從本州外轉入的,重新進行登記參保,在州外參保連續繳費年限憑參保地社保經辦機構出具的證明,可以認定為在本州的連續繳費年限。轉出州外的,終止醫療保險關系,個人賬戶基金余額退還本人,由參保地社保經辦機構出具相關證明,到新就業地參保。
第三十五條 落實清欠責任。本辦法實施之前,各級經辦機構必須做實個人賬戶,統籌基金占用個人賬戶的,由同級財政撥補。用人單位歷年欠費或財政欠撥的基本醫療保險費由州、縣(市)兩級財政、人力資源和社會保障部門分別制訂清欠計劃,原則上3年必須分步清繳到位。從2011年1月1日起各縣(市)、頂效開發區職工醫療保險基金財政專戶全部歸集到州職工醫療保險財政專戶。
第三十六條 為依法籌集醫療保險基金,機關事業單位參保財政實行撥改繳,各級財政要足額將機關、事業單位繳納的醫療保險費列入每年的財政預算,及時足額撥付給單位進行繳費,不能拖欠醫療保險費。
 
第八章   附  則
第三十七條 本實施辦法未盡事宜,由州人民政府授權州人力資源和社會保障行政部門制定報州人民政府同意后執行。
第三十八條  本實施辦法由黔西南州人力資源和社會保障局負責解釋。
第三十九條  本辦法生效之后,州政府以及各縣(市)政府、頂效開發區管委會制訂的城鎮職工醫療保險政策與本辦法不一致的,以本辦法為準。
第四十條 本實施辦法自2011年1月1日起執行。
 
附表:黔西南州城鎮職工基本醫療保險門診慢性病范圍
 
 
 
 
 
 
附表:
黔西南州城鎮職工基本醫療保險門診慢性病范圍
 

序號
   病   范   圍
1
惡性腫瘤
2
慢性白血病
3
慢性腎功能衰竭
4
再生障礙性貧血
5
器官移植術后的抗排異藥物治療
6
精神分裂癥
7
糖尿病及其并發癥
8
腦卒中后遺癥(腦出血、腦栓塞、腦血栓引起)
9
肝硬化(肝功能失代償期)
10
肺結核病
11
系統性紅斑狼瘡
12
原發性高血壓病(合并有心、腦、腎損害)
13
冠心病(合并心肌梗塞、心力衰竭,嚴重心律失常、心臟擴大)
14
支氣管哮喘
15
慢性支氣管炎肺氣腫(合并肺心病、呼吸衰竭)
16
甲亢
17
甲減
18
血友病
19
前列腺增生
20
類風濕性關節炎
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